妊活無料相談事前アンケート

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終了 10:00～トコちゃんの骨盤ケア教室

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〇 09:30～帝王切開で出産したママのお産を語る会

ご本人のことについてお聞かせください
お名前
フリガナ
生年月日	年月日
ご職業
お電話番号
E-MAIL
結婚年数	年
妊活期間	カ月
妊娠について	なし1回2回以上
出産について	,"なし1回2回以上
夫婦生活の頻度	月1回未満月1～3回（排卵のタイミングのみ）月1～3回（不定期）月4回以上その他
基礎体温の記録はつけていますか？	現在つけている以前つけていたが今はしていない時々つけることがあるつけたことがない
これまでの妊活に対する治療歴（ご主人含め）	病院には通ったことはないタイミング療法排卵誘発人工授精（AIH）体外受精顕微授精胚盤胞移植TESE（精巣内精子回収術）整体・鍼灸なし
これまで受けた検査（ご主人含め全て）	超音波（卵胞検査）血中ホルモン検査卵管造影精液検査性交後検査（フーナーテスト）抗精子抗体検査感染症頸癌検診なし
当てはまるものはどれですか？	,""自分の身体の状態を知りたい妊娠のために必要なことは全て試してみたい不安な気持ちをどうにかしたいそこまで深刻ではないが試してみたいゆるくやりたいストイックに頑張りたい
妊活についてストレスや不安に感じていることはありますか？
身長	cm
体重	kg
生活習慣について（当てはまるものを全て選んでください）	,,""お酒を飲むタバコを吸う運動をする積極的に水分をとっている外食が多いパンをよく食べるお菓子をよく食べる睡眠時間が6時間以下寝る時間がばらばらストレスがある入浴はシャワーのみ当てはまるものはない
当てはまる症状について全て選んでください	,",","頭痛腰痛冷え症便秘下痢肌荒れ肩こりイライラむくみ風邪をひきやすい朝がつらいいびき当てはまるものはない
生理について（当てはまるものを全て選んでください）	,"","","",""生理痛がある周期はほぼ規則正しい生理痛に対してお薬を飲んでいる経血量が多いと感じる経血と一緒に塊が出ることがある生理以外の出血がある当てはまるものはない
既往歴（当てはまるものを全て選んでください）	,"","","","",""大きな病気手術歴現在治療中の病気当てはまるものはない
婦人科系の既往について（当てはまるものを全て選んでください）	,"","","","","",""子宮内膜症卵巣嚢腫（チョコレート嚢腫）子宮筋腫多嚢胞性卵巣高プロラクチン血症当てはまるものはない
今一番気になることは何ですか？（妊活に関係ないことでもOK)
それが解決したらどんな気持ちになりますか？
それが解決したら思い切りなにがしたいですか？
ご主人（パートナー）についてお聞かせください。是非ご本人に聞いてみてください
お名前
フリガナ
生年月日
年齢	歳
ご職業
当てはまる症状について全て選んでください	頭痛腰痛冷え症便秘下痢肌荒れ肩こりイライラアレルギーむくみ風邪をひきやすい疲れが取れない朝がつらいいびき
生活習慣について（当てはまるものを全て選んでください）	お酒を飲むタバコを吸う運動をする積極的に水分をとっている外食が多いパンをよく食べるお菓子をよく食べる睡眠時間が6時間以下寝る時間がばらばらストレスがある入浴はシャワーのみ
今一番気になることは何ですか？（妊活に関係ないことでもOK)
それが解決したらどんな気持ちになりますか？
それが解決したら思い切りなにがしたいですか？

みのり助産院

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滋賀県湖南市菩提寺1699番地　助産院情報はこちら